近年來，市醫保部門聚焦醫保管理服務呈現新質效、基金監管打開新局面等方面要求，積極探索醫保高質量發展路徑，為群眾提供更優質、更便捷的醫療保障服務。
優化流程，提升群眾辦事體驗。聚焦醫保領域高頻事項，全面梳理業務流程，打破部門間信息壁壘，實現數據共享與業務協同。聯合人社、稅務部門協同開展“退休一件事”，辦理醫保退休業務時間從3小時縮至30分鐘，月均2600名職工受益。推動落實“出生一件事”，將新生兒參保業務跨部門分散辦理的事項進行整合，現在只需10幾分鐘就能將曾經需要跑4次辦理的業務變成“一鍵式”申辦，2024年以來已有1.6萬名新生兒參保。通過線下“一窗受理”結合線上“一網通辦”，實現“企業注銷、信息變更一件事”。轉診轉院患者在醫院直接辦理轉院備案，告別“多頭跑”“多次跑”。同時，優化線上辦事平臺，將醫保參保繳費、醫保關系轉移、異地就醫備案、門診慢特病申報等多項業務整合至微信公眾號“淮南醫保”——“醫保網上辦”，實現群眾辦事“一網通辦”“掌上即辦”，并建立“一次性告知”“容缺受理”“告知承諾”等制度，減少群眾跑腿次數，切實增強了群眾的獲得感和幸福感，推動醫保服務質量邁向新臺階。
創新驅動，引領醫保智慧升級。全面強化醫保經辦服務體系的智能化建設，多維度提升服務質量與效率。率先搭建“一號辦”綜合平臺，設立統一服務熱線8881890，自主開發醫保政務服務行業專屬大模型，整合人工話務、工單管理、智能客服等多種功能模塊為群眾提供精準、快捷、專業服務。大力推行協議網簽，充分運用信息化技術手段，將醫保協議簽訂流程電子化，大幅提升簽約效率和管理效能。2024年已有1192家協議機構完成網簽，100%網簽率，有效減少醫藥企業來回奔波。推廣“線上”門診慢特病申報鑒定系統，鑒定時間縮短為每月一次，同時壓縮“即申即享”審核周期至5個工作日。全力拓展醫保專網的覆蓋范圍，深入到全市兩縣六區的基層地區，800余家村級定點醫藥機構接入醫保專網，每月平均醫保結算人次達到47000余人次。同時，在基層醫療機構投放近300臺人臉識別設備，成功實現“移動支付”和“刷臉支付”等便捷支付功能，顯著改善群眾就醫結算體驗。
構建嚴密防線，確保基金安全。進一步完善“智能監控+日常巡查+專項稽核+社會監督”四位一體的監管模式。運用大數據分析技術，對醫保報銷數據進行實時監測和深度挖掘，精準定位異常數據；組織專業稽核隊伍，不定期對定點醫藥機構開展實地檢查，重點核查診療行為真實性、費用合理性等；加強社會監督力量建設，聘請社會監督員，拓寬舉報渠道，對欺詐騙保行為形成高壓態勢；同時，建立醫保基金監管信用評價體系，將定點醫藥機構的違規行為與信用等級掛鉤，實施聯合懲戒。2024年，共查處醫藥機構432家，查處違規費用2302.05萬元。
（記者 賈靜）
