三年來(lái)我市共查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1095家次，追回醫(yī)�；�1.6億元，有效維護(hù)了醫(yī)�；鸢踩歪t(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展——看牢“救命錢袋” 守好“健康底線”
醫(yī)�；鹗菂⒈Ｈ罕姷摹熬让X”、“保命錢”，一分一厘都不容侵占。為了不讓醫(yī)�；鸪蔀樾碌摹疤粕狻�，我市高度重視醫(yī)保基金監(jiān)管工作，明確部門責(zé)任，推動(dòng)協(xié)同配合，構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基金監(jiān)管，堅(jiān)決維護(hù)基金安全。
市醫(yī)療保障局自2019年2月成立以來(lái)，堅(jiān)持把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)查嚴(yán)管，有效遏制了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保高發(fā)頻發(fā)勢(shì)頭。三年來(lái)，共查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1095家次，解除違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)173家，其中定點(diǎn)零售藥店122家，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)51家，追回醫(yī)�；�1.6億元，2021年追回基金和行政處罰共計(jì)6313萬(wàn)元，市內(nèi)住院參�；颊叽尉M(fèi)用由2020年的4255.64元（全市平均值）下降到2021年的4057.54元（全市平均值），市內(nèi)住院統(tǒng)籌基金支出減少4.9億元。通過(guò)加大基金監(jiān)管力度，遏制了醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)勢(shì)頭，減輕了參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，有效維護(hù)了醫(yī)�；鸢踩歪t(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
健全機(jī)制，形成綜合監(jiān)管“指揮棒”
2021年10月，市政府辦公室印發(fā)《淮南市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督長(zhǎng)效機(jī)制實(shí)施方案》，市醫(yī)保局成立以來(lái)在基金監(jiān)管方面共建章立制20余項(xiàng)，從12個(gè)方面制定42項(xiàng)檢查清單并長(zhǎng)期堅(jiān)持，全面落實(shí)了醫(yī)�；鸨O(jiān)管制度改革要求，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效機(jī)制清單化監(jiān)管。市醫(yī)保局認(rèn)真落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索的通知要求，建立了向紀(jì)委監(jiān)委部門移送醫(yī)療保障基金監(jiān)督發(fā)現(xiàn)問(wèn)題線索工作機(jī)制；與財(cái)政部門聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)和落實(shí)《安徽省欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法》，完善投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，3年來(lái)共兌現(xiàn)實(shí)名舉報(bào)獎(jiǎng)金1.21萬(wàn)元；與公安部門聯(lián)合轉(zhuǎn)發(fā)了《安徽省醫(yī)療保障局 安徽省公安廳關(guān)于加強(qiáng)欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件移送工作的通知》，建立了行刑銜接機(jī)制。我市還先后印發(fā)了《全面強(qiáng)化基金安全監(jiān)管制度（試行）》《淮南市醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員管理辦法（試行）》《淮南市醫(yī)療保障局醫(yī)�；鸨O(jiān)督檢查案件審理暫行規(guī)定》等一系列制度文件。
重拳出擊，筑牢欺詐騙保“高壓線”
目前我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)360家，定點(diǎn)藥店896家，數(shù)量多，且非公立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)占比全省最高，規(guī)范管理水平參差不齊，基金監(jiān)管難度大。市醫(yī)保局堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋與補(bǔ)短板、抓重點(diǎn)相結(jié)合，不斷強(qiáng)化日常監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，有效維護(hù)了醫(yī)�；鸢踩Ｒ环矫�，堅(jiān)持開展全覆蓋檢查。針對(duì)“假病人”“假病情”“假票據(jù)”三假問(wèn)題，部署定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾，醫(yī)保部門開展專項(xiàng)治理和日常檢查，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋。另一方面，通過(guò)縣區(qū)交叉互查、問(wèn)題線索嚴(yán)查、突擊夜查、第三方協(xié)助檢查、大數(shù)據(jù)篩查、集中病案審查等多種方式，增加了對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題檢查力度，增強(qiáng)了檢查的專業(yè)性、時(shí)效性。2021年共組織突擊夜查3次，組織縣區(qū)交叉互查8次，組織低值醫(yī)用耗材使用、大型儀器設(shè)備使用、城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減重代謝手術(shù)等專項(xiàng)治理檢查4次，組織對(duì)國(guó)家醫(yī)保局、省醫(yī)保局等部門轉(zhuǎn)辦的投訴舉報(bào)件核查15次，集中抽取審核相關(guān)病案，嚴(yán)厲打擊了各種違法違規(guī)及欺詐騙保行為。2021年，我市各級(jí)醫(yī)保部門共計(jì)查處醫(yī)藥機(jī)構(gòu)176家，解除13家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保資格，暫停30家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算，查處違規(guī)費(fèi)用6313.83萬(wàn)元，其中行政處罰210.78萬(wàn)元，對(duì)存在違規(guī)行為的36名醫(yī)保醫(yī)師給予扣除年度考核分處理（其中直接解除2名醫(yī)保醫(yī)師資格），同時(shí)，將查處案件的27份通報(bào)及時(shí)抄送給衛(wèi)健、市場(chǎng)、審計(jì)、公安等相關(guān)部門，并向衛(wèi)健部門移交案件線索6條，向市紀(jì)委監(jiān)委移送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)案件材料4起，實(shí)現(xiàn)“一案多查”、“一案多處”，形成監(jiān)管合力，保持打擊違法違規(guī)行為高壓態(tài)勢(shì)。
創(chuàng)新舉措，構(gòu)建多維監(jiān)管“安全網(wǎng)”
全面推行視頻監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用，截至目前已對(duì)全市986家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24小時(shí)不間斷視頻監(jiān)控，2021年實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)藥店視頻全覆蓋。推進(jìn)慢病費(fèi)用管理，委托第三方開發(fā)了慢病監(jiān)管系統(tǒng)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)保支出平均每月環(huán)比減少15%，年節(jié)約醫(yī)保基金1.5億元以上；采用OCR審核系統(tǒng)，全面開展DIP改革工作，保證醫(yī)�；鹂沙掷m(xù)使用。
全市聘請(qǐng)了人大代表、政協(xié)委員、群眾代表等59名醫(yī)�；鹕鐣�(huì)監(jiān)督員參與監(jiān)督，并出臺(tái)了《淮南市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈淮南市醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員管理辦法（試行）〉的通知》。同時(shí)，依據(jù)省醫(yī)保局《關(guān)于建立縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金監(jiān)管派駐督導(dǎo)制度》的要求，壽縣、鳳臺(tái)縣、潘集區(qū)分別向所在轄區(qū)的緊密型醫(yī)共體牽頭單位派駐醫(yī)保監(jiān)管督察員共9人，推動(dòng)縣域醫(yī)共體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，構(gòu)建醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方“共贏”的良好局面。設(shè)有專門的投訴舉報(bào)電話，規(guī)范信訪舉報(bào)辦理流程，按時(shí)辦結(jié)率和群眾滿意率均為100%。市醫(yī)保局還建立網(wǎng)上曝光臺(tái)，三年來(lái)，共向社會(huì)公開典型案件84例。市醫(yī)保局成立了醫(yī)保政策宣傳團(tuán)，去年現(xiàn)場(chǎng)宣講《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》48場(chǎng)，增強(qiáng)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)維護(hù)醫(yī)保基金安全的法律意識(shí)。依托淮南市公共信用信息共享服務(wù)平臺(tái)開展醫(yī)�；鸨O(jiān)管信用體系建設(shè)，及時(shí)上傳行政處罰案件。
優(yōu)化隊(duì)伍，增強(qiáng)基金監(jiān)管“執(zhí)行力”
市醫(yī)保局高度重視基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，著力打造一支“統(tǒng)一思想、統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一管理”的全市基金監(jiān)管隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)教育培訓(xùn)全覆蓋、隊(duì)伍建設(shè)“一盤棋”，并在全省較早設(shè)立了市醫(yī)療保障基金監(jiān)管中心（編制16人）。壽縣、鳳臺(tái)縣也分別設(shè)立了縣醫(yī)療保障權(quán)益管理中心，同時(shí)從全市醫(yī)保部門篩選出40余名監(jiān)管人員，組成醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍，理順經(jīng)辦管理和行政監(jiān)管的關(guān)系。去年全年對(duì)全市監(jiān)管人員組織開展五次集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)省醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)、法律專家、大數(shù)據(jù)專家從行政處罰法實(shí)際案例、醫(yī)保法律法規(guī)、病情監(jiān)測(cè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提升監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力。(記者 賈 靜)
